Nombre:*
Valoración NutricionalTest Valoración NutricionalTest Cribado NutricionalValoración Global Subjetiva Generada por el Paciente. |
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| Peso actual (Kg) Peso hace tres meses (Kg) | ||
| ALIMENTACIÓN respecto a hace 1 mes tipos de alimentos | ||
| ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes | ||
| DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE | ||
| Si la respuesta es SI, señale cuál/cuales de los siguientes problemas presenta. | ||
| Falta de apetito Ganas de vomitar Vómitos Estreñimiento Diarrea Olores desagradables | ||
| Los alimentos no tienen sabor Sabores desagradables Me siento lleno enseguida Dificultades al tragar | ||
| Problemas dentales Dolor Donde | ||
| Depresión Problemas económicos | ||
| MUCHAS GRACIAS A PARTIR DE AQUÍ LO COMPLETARÁ SU MÉDICO. | ||
| Enfermedades | ||
| Trat. Oncológico | ||
| Otros tratamientos | ||
| ALBÚMINA antes de tratamiento oncológico | gr/dl | |
| PREALBÚMINA tras el tratamiento oncológico | mg/dl | |
| EXPLORACIÓN FÍSICA: | ||
| Pérdida de tejido adiposo | Grado | |
| Pérdida de masa muscular | Grado | |
| Edemas y/o ascitis | Grado | |
| Úlceras por presión | ||
| Fiebre | ||
| VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL GENERADA POR EL PACIENTE: | ||
| Normonutrido Desnutrición moderada Desnutrición grave | ||
Interpretación. |
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| Los campos marcados con asterico rojo (*) son obligatorios. | ||