Nombre:*
Valoración NutricionalTest Valoración NutricionalTest Cribado NutricionalValoración Subjetiva Global. |
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| PÉRDIDA DE PESO en los últimos SEIS MESES Porcentaje en las últimas DOS SEMANAS | |
| Incremento No cambio Descenso Interferencia de ascitis y edemas | |
| MODIFICACIÓN DE LA DIETA DURACIÓN SEMANAS MESES | |
| ALIMENTACIÓN Sólida subóptima Líquida exclusivamente Líquida hipocalórica Ayuno | |
| SÍNTOMAS DIGESTIVOS (> dos semanas): | |
| DISFAGIA NAUSEAS VÓMITOS DIARREA DOLOR ABDOMINAL ANOREXIA | |
| CAPACIDAD FUNCIONAL: Sin disfunción Con disfunción Duración semanas Trabajo limitado Ambulatorio Encamado | |
| ESTRÉS METABÓLICO POR LA ENFERMEDAD: No estrés Estrés bajo Estrés moderado Estrés alto | |
| EXPLORACIÓN BÁSICA ( en cada ítem: leve moderado o severo): | |
| Pérdida grasa subcutánea (tríceps, tórax) Masa muscular (cuádriceps, deltoides) | |
| Edemas maleolares Edemas sacro Ascitis | |
| VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL: NORMONUTRIDO DESNUTRICIÓN MODERADA SEVERA | |
| Los campos marcados con asterico rojo (*) son obligatorios. | |