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27 de junio de 2023

Caso Clínico 51

Autoras: Dra.Paloma Pérez López (MIR) y Dra. Esther Delgado García (Médico Adjunto). Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

SOPORTE NUTRICIONAL EN UNA GESTANTE CON MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA CEREBRAL

ANTECEDENTES PERSONALES:
Mujer de 28 años, sin alergias medicamentosas conocidas, gestante de 27 semanas, con antecedentes personales de:
  •  Antecedentes médicos: Malformación arteriovenosa vascular cerebral. Hipotiroidismo subclínico.
  •  Intervenciones quirúrgicas: Apendicetomía en la infancia.
  • Historia obstétrica y gestación actual: Menarquia: 11 años. Tipo menstrual: 5/30. Fórmula obstétrica: 2/0/1/0. Fecha de última regla: 31/08/2020. Fecha probable de parto: 03/06/2021. Gestación obtenida de manera espontánea, controlada en su Centro de Salud.
Tratamiento habitual: Hierro (II) - Sulfato 256.3 mg (1-0-1) y Yodocefol 200/400/2 mcg (1-0-0).

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente gestante de 27 semanas, que ingresa en el Servicio de Neurocirugía por hemorragia intraparenquimatosa extensa izquierda, secundaria a malformación arteriovenosa cerebral. Requiere intervención quirúrgica urgente con implantación de derivación ventrículo peritoneal.

Tras la intervención, la paciente presenta mala situación neurológica con mutismo, hemiplejia derecha y contacto con el medio muy disminuido, con crisis epilépticas generalizadas. Se instaura tratamiento con antiepilépticos (Levetiracetam y Lamotrigina) y rehabilitación motora y del lenguaje.

Durante el ingreso se solicita consulta a la Unidad de Nutrición Clínica para valoración y soporte nutricional específico. La paciente presentaba disfagia severa por lo que se mantenía en dieta absoluta desde el ingreso.

VALORACIÓN POR PARTE DE UNIDAD DE NUTRICIÓN:
  • Antropometría: Peso actual 70 kg; Peso habitual 65 kg; Talla 1.63 m, Índice de masa corporal (IMC) 26.35 kg/m2; Circunferencia braquial (CB) 30 cm; Circunferencia de pierna (CP) 34 cm; Gasto energético basal (GEB) 1522 kcal/día; Gasto energético total (GET) 2283 kcal/día; Requerimientos proteicos (RP) 105 g/24h.
  • Exploración física: ausencia de edemas, trombosis venosa profunda o pérdida de masa grasa/muscular.
  • Valoración nutricional: MUST 2, MNA C.
  • Analíticamente: glucosa 94 mg/dl, función renal e iones normales salvo urea 133 mg/dl, albúmina 3.1 g/dL.
JUICIO DIAGNÓSTICO:
Disfagia oral completa en paciente con hemorragia intraparenquimatosa.

EVOLUCIÓN EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN Y CONSULTAS EXTERNAS:
Se inicia nutrición enteral con sonda nasogástrica durante 4 días con valoración diaria de la tolerancia desde la unidad de nutrición. Posteriormente, se puede suspender el soporte enteral por una dieta pastosa de disfagia, que mantiene al alta. En las revisiones posteriores muestra recuperación funcional, manteniendo como secuelas paresia severa de extremidades derechas y afasia motora. Presenta leve disfagia para líquidos que no le interfiere en su vida diaria.

El embarazo transcurre sin otras complicaciones, decidiéndose cesárea electiva a las 36+3 semanas, dando a luz a un varón de 3070 gramos.

1. ¿Es necesario tener en cuenta la edad de gestación de la paciente para ajustar el gasto energético total?

2. ¿Cuál es la distribución más acorde de macronutrientes en la paciente gestante?

3. Respeto a la ingesta RDA de los siguientes micronutrientes, ¿cuál son los niveles más adecuados en el embarazo?:

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