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The impact of prehabilitation on outcomes in frail and high-risk patients undergoing major abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis.

Clin Nutr. 2024 Mar;43(3):629-648

03 de mayo de 2024

Autor del comentario:Dra. Inmaculada Peiró Martínez – Endocrinóloga – Unidad Funcional de Nutrición Clínica- Institut Català d’Oncologia l’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Miembro del Área de Nutrición de la SEEN. 

Objetivo del estudio/metaanálisis: El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis fue determinar el impacto de la prehabilitación sobre los resultados postoperatorios (estancia hospitalaria, complicaciones mayores y calidad de vida) en pacientes frágiles y de alto riesgo quirúrgico sometidos a cirugía mayor abdominal.

Contexto del estudio/metaanálisis:
  • Estudio realizado de forma conjunta por la Universidad de Nottingham (Reino Unido) y la Universidad de Alberta (Canadá).
  • La revisión sistemática y metaanálisis incluyó estudios con población europea (España, Italia, Paises Bajos, Suecia, Dinamarca), canadiense y asiática (Singapour y Japón).
Población de estudio/metanálisis:
  • La revisión sistemática y metaanálisis incluyó 6 ensayos clínicos controlados y 10 estudios de cohortes con un total de 1468 pacientes con edad mayor de 60 años y/o con fragilidad, considerados de alto riesgo quirúrgico, que iban a ser sometidos a una cirugía electiva mayor abdominal y que hubieran recibido previamente un programa de prehabilitación, comparando los resultados quirúrgicos con un grupo control de 1871 pacientes.
Novedades que plantea el artículo
  • Este metaanálisis pone el foco en los potenciales beneficios y riesgos de un programa de prehabilitación en el paciente frágil que va a ser sometido a una cirugía electiva abdominal mayor, entendiendo la fragilidad como un concepto que va más allá de la edad del paciente.
Limitaciones del estudio:
  • Como bien remarcan los autores del estudio, la principal limitación del metaanálisis es la inclusión dentro de la revisión de estudios observacionales de cohortes (10) y la escasez de ensayos clínicos randomizados (sólo 6). Otra limitación es la heterogeneidad en los programas de prehabilitación multimodal utilizados por los diferentes estudios incluidos, así como la falta de información sobre las recomendaciones que los autores realizan en los grupos control, por lo tanto, son limitaciones derivadas de la naturaleza de los estudios seleccionados.
  • La ejecución del metaanálisis es robusta, con un índice de bias bajo o muy bajo y una heterogeneidad moderada/baja.

Aplicabilidad clínica del estudio
  • La mejora en los resultados quirúrgicos (en cuando a disminución de estancia hospitalaria, mejora en funcionalidad y disminución de complicaciones quirúrgicas mayores), así como la baja tasa de lesiones a la hora de ejecutar el programa de prehabilitación, sugieren la necesidad de implementar programas de prehabilitación a pacientes frágiles que vayan a ser sometidos a una cirugía abdominal mayor reglada, independientemente de la edad que presente el paciente, si éste es considerado de alto riesgo quirúrgico.
Perspectivas de investigación derivadas del estudio
  • Dada la heterogeneidad de los programas de prehabilitación utilizados, así como la diferente duración de los mismos (entre 2 y 4 semanas), en investigaciones futuras se debería trabajar en estandarizar protocolos internacionales de prehabilitación multimodal para este colectivo de pacientes.
Opinión personal del estudio
  • Revisión sistemática y metaanálisis metodológicamente bien elaborado y con resultados interesantes, centrando el foco en un grupo de pacientes cada vez más habitual (paciente quirúrgico frágil).
Conclusiones principales del estudio
En comparación con el grupo control, el programa de prehabilitación en paciente frágil que va a ser sometido a una cirugía electiva abdominal mayor (la mayoría fueron cirugías oncológicas) resultó en:
  • Reducción del 44% del riesgo de desarrollar complicaciones postquirúrgicas graves (clasificación Clavien-Dindo ≥ 3).
  • Reducción en 1 día de estancia hospitalaria.
  • Mejora de 40 metros en el test de 6 minutos de la marcha.

A PhaseIbFirst-In-Patient Study Assessingthe Safety, Tolerability, Pharmacokinetics, and Pharmacodynamics of Ponsegromab in Participants with Cancer and Cachexia

Clin Cancer Res. 2024 Feb 1; 30(3): 489–497.

08 de abril de 2024

Autor del comentario: Dra. Olga Sánchez-Vilar Burdiel. Médico adjunto Endocrinología y Nutrición Fundación Jiménez Díaz. Miembro del Área de Nutrición de la SEEN.

Objetivo del estudio: Estudio Fase1b que evalúala seguridad y tolerancia de Ponsegromab en pacientes con cáncer avanzado, caquexia y GDF 15 elevado

Contexto del estudio/metaanálisis:

Grupo que lo realiza Investigadores del Duke CancerInstitute y de Pfizer

Población de estudio:
  • 10 pacientes  adultoscon cáncer avanzado ( pulmón no de células pequeñas, páncreas y colon metastático) con caquexia y niveles de GDF 15 elevados, en tratamiento estándar para sus tumores
  • Reciben 12 semanas Ponsegromab (200 mg sc cada 3 semanas) y tienen seguimiento durante otras 12 semanas
Novedades que plantea el artículo
  • Estudio Fase 1b con una nueva terapia dirigida específicamente contra GDF 15, citoquina que se ha relacionado con anorexia y con peor pronóstico en algunos tumores. En modelos murinos de tumores GFD15 induce caquexia y su inhibición revierte la pérdida de peso y mejora la supervivencia. Ponsegromab es un anticuerpo altamente selectivodiseñado para la inhibición de GFD15. En este estudio fase 1b se comprueba la seguridad y tolerancia a la administración subcutánea de Ponsegromab a la vez que encuentra una disminución de los niveles de GDF15, un aumento de peso de un 6.6%. Además, los participantes experimentaron aumento de apetito y de actividad física. Todo ello abre una puerta al tratamiento de la caquexia asociada a cáncer con elevación de GDF15 lo cual me parece de una gran relevancia, habida cuenta de la ausencia de tratamientos específicos hasta el momento
Limitaciones del estudio:
  • Obviamente al ser estudio de Fase 1b tiene las limitaciones inherentes a este tipo de estudio, pero permite pensar en elaborar ensayos en el fututo
Aplicabilidad clínica del estudio
  • Aunque su aplicabilidad no va a ser inmediata sí permite vislumbrar un nuevo horizonte en el camino del tratamiento de la caquexia
 Perspectivas de investigación derivadas del estudio
  • Es muy probable que el desarrollo de otros anticuerpos dirigidos frente a citoquinas implicadas en la caquexia redunde en un futuro tratamiento de la misma
Opinión personal del estudio
  • Me ha parecido muy interesante el abordaje de la caquexia a través de inmunoterapia Sinceramente creo que abre una nueva perspectiva
Conclusiones principales del estudio
El tratamiento con Ponsegrumab es seguro y permite seguir una línea de investigación de terapia dirigida contra GDF15, citoquina implicada en la caquexia tumoral

Obesity intervention evidence synthesis: Where are the gaps and which should we address first?

Blaxall M, Richardson R, Schoonees A, et al. Obes Rev. 2023 Dec 27

28 de febrero de 2024

Autor del comentario:  Mirian Alejo Ramos. L.E. Endocrinología y Nutrición – Complejo Asistencial Universitario de León -- Miembro del Área de Nutrición de la SEEN.

Objetivo del estudio/metaanálisis:

Este artículo analiza la identificación de prioridades de investigación para revisiones sistemáticas sobre intervenciones contra la obesidad.

Contexto del estudio/metaanálisis:
  • Grupo que lo realiza (si es posible). El proyecto de investigación fue realizado por un grupo de autores que incluyen a Celeste Naude, Lisa Bero y Cindy Farquhar. Se consultaron 36 expertos internaciones en obesidad para priorizar las preguntas de revisión (10 países). Incluyeron investigadores/académicos, autores de directrices de practica clínica, autores Cochrane, médicos especialistas y profesionales de la salud pública/comunitaria.
  • Territorio donde se realiza (ubicación geográfica de la población de estudio): Análisis de guías y revisiones Cochrane de diferentes países que cumplieran los criterios de búsqueda (América del norte, Canadá, Alemania, Italia, Francia, Reino Unido, Australia).
Población de estudio/metanálisis:
  • El estudio analizó directrices de práctica internacionales y revisiones sistemáticas Cochrane para identificar lagunas en la base de evidencia y formuló borradores de preguntas de revisión para abordar estas lagunas.
  • Representatividad de la población. Incluye múltiples guía de consenso y artículos de varios países.

Novedades que plantea el artículo
Destaca la necesidad de revisiones que aborden aplicaciones del mundo real, preguntas detalladas, sostenibilidad, prejuicios sociales y salud mental, consecuencias negativas no deseadas de las intervenciones y equidad para los grupos desatendidos.

Limitaciones del estudio
Este proyecto tuvo varias limitaciones: La pandemia generó problemas de personal, lo que hizo que el proyecto avanzara más lentamente. Además, era poco probable que los métodos empleados identificaran enfoques emergentes completamente novedosos que actualmente se están probando en la literatura de investigación primaria. El proyecto se limitó a revisiones Cochrane y hay muchas otras revisiones sobre el tema que podrían haberse incluido.
 
  • Áreas de mejora.
El estudio podría beneficiarse de un enfoque más integral para identificar lagunas en las directrices existentes y las revisiones sistemáticas relacionadas con la intervención contra la obesidad. Además, el estudio podría haber incluido un proceso iterativo estilo Delphi para incorporar ideas de expertos nuevas y en evolución, creando potencialmente un amplio consenso.

Aplicabilidad clínica del estudio​
Su principal aplicabilidad es la identificación de lagunas en la basa de la evidencia para las intervenciones contra la obesidad mediante el análisis de las guías de practica clínica internaciones y revisiones sistemas Cochrane. Plantean preguntas sobre cuál es la mejor manera de ofrecer tratamientos e intervenciones para la gestión de la obesidad individualizadas para personas con condiciones y/o discapacidades.

Perspectivas de investigación derivadas del estudio
Los resultados de una ronda única de evaluaciones de priorización como se utiliza aquí estaban bien delineados, lo que proporciona una indicación clara para una agenda de revisiones que se llevarán a cabo en el futuro inmediato.

Opinión personal del estudio
El estudio sobre la síntesis de evidencia en intervenciones para la obesidad es una contribución valiosa para identificar las prioridades de investigación en este campo. La metodología utilizada, que incluye la participación de expertos internacionales y el análisis de directrices y revisiones sistemáticas, proporciona una base sólida para la identificación de lagunas en la evidencia existente. La identificación de las diez principales preguntas de revisión prioritarias, que abordan enfoques preventivos y comunitarios, así como la efectividad de las intervenciones en diferentes poblaciones, es crucial para mejorar la base de evidencia en este campo. En general, el estudio ofrece una importante visión sobre las necesidades de investigación en intervenciones para la obesidad y proporciona una guía clara para futuras revisiones sistemáticas en este campo.Conclusiones principales del estudio

Se recomienda que los revisores y los financiadores aborden con cierta urgencia las 10 principales preguntas de revisión prioritarias presentadas.
El estudio enfatizó la importancia de abordar las preguntas de revisión priorizadas para mejorar la base de evidencia para las intervenciones contra la obesidad.

A comparison of the bioaccessible calcium supplies of various plant-based products relative to bovine milk

Muleya M, F Bailey E, H Bailey E. Food Res Int. 2024; 175:113795. doi:10.1016/j.foodres.2023.113795

22 de enero de 2024

Autor: Gilberto Pérez López – HGU Gregorio Marañón (Madrid). Miembro del Área de Nutrición de la SEEN.
 
  • Objetivo del estudio/metaanálisis:
Evaluar la bioaccesibilidad (o biodisponibilidad in vitro) de varios productos alimenticios de origen vegetal, la mayoría de los cuales se consideran fuentes buenas e importantes de calcio para las personas que siguen patrones de alimentación veganos en los países de ingresos altos y para las poblaciones vulnerables en los países de bajos ingresos.
  • Contexto del estudio/metaanálisis:
    • Grupo que lo realiza:
Escuela de Biociencias, División de Alimentación, Nutrición y Dietética & División de Agricultura y Ciencias Ambientales. Universidad de Nottingham. Leicestershire LE12 5RD, UK
  • Territorio donde se realiza: UK
  • Población de estudio/metanálisis:
    • Características de la muestra o características de los estudios (en caso de metanálisis, revisiones sistemáticas o guías clínicas).
  • Valoración de productos vegetarianos/veganos disponibles en supermercados de UK y que forman parte de la lista de alimentos recomendados por el NHS como fuentes de calcio en dietas veganas https://www.nhs.uk/live-well/eat-well/how-to-eat-a-balanced-diet/the-vegan-diet/
Buenas fuentes de calcio para veganos según NHS:
  • Verduras de hojas verdes como brócoli, repollo y okra, pero no espinacas (las espinacas contienen altos niveles de calcio, pero el cuerpo no puede digerirlo todo)
  • Bebidas fortificadas de soja, guisantes y avena sin azúcar.
  • Tofu con calcio / legumbres y semillas de sésamo y tahin
  • Pan integral y blanco (en el Reino Unido, por ley se agrega calcio a la harina blanca e integral)
  • Frutos secos, como pasas, ciruelas pasas, higos y orejones
    • Representatividad de la población: Cumple criterios
    • Parecidos y diferencias con la población española: Los productos analizados ya forman parte de la dieta vegana de muchas personas en España, y por lo tanto están disponibles en supermercados de todo el país.
  • Novedades que plantea el artículo: Compara la bioaccesibilidad (la cantidad de un compuesto que se libera de su matriz en el tracto gastrointestinal, quedando disponible para su absorción) de los distintos alimentos vegetales “ricos en calcio”.
  • Limitaciones del estudio:
    • Limitaciones metodológicas: Aunque utiliza los métodos “gold estándar” de análisis de la bioaccesibilidad de los alimentos: método de digestión estática INFOGEST con isotopo estable de 43Ca y la espectrofotometría de masas, son resultados in vitro que requieren estudios de biodisponibilidad in vivo.
    • Áreas de mejora: Buscar evidencia in vivo sobre la biodisponibilidad de varias formas de Ca utilizadas en la fortificación de bebidas de origen vegetal.
  • Aplicabilidad clínica del estudio
En las consultas es cada vez más frecuente las preguntas relacionadas con fuentes de micronutrientes de origen vegetal, por lo que sus resultados pueden servir de base para dar recomendaciones específicas.
  • Perspectivas de investigación derivadas del estudio
Utilizar la evidencia sobre la bioaccesibilidad y biodisponibilidad de los alimentos como información clave de los programas de enriquecimiento como intervención útil en entornos donde la deficiencia de calcio está generalizada.
  • Opinión personal del estudio
Aporta evidencia en un área donde hay muchos mitos y pone en valor a los lácteos como fuente principal de calcio
 Conclusiones principales del estudio
  • La composición bruta de calcio de alrededor del 50 % de los 25 productos de origen vegetal analizados era equivalente o incluso superior a la de la leche pero solo el 12% de los productos podían proporcionar Ca bioaccesible equivalente a la leche (el kale o col rizada proporciona 5 veces más Ca bioaccesible que la leche).
  • El Ca bioaccesible proveniente de bebidas vegetales fue muy bajos (< 5 % vs. 30 % de la leche), lo que pone en duda las afirmaciones saludables de Ca de estas bebidas: esto se atribuyó a la baja solubilidad del fosfato tricálcico utilizado para el enriquecimiento y a la posible presencia de fitato.
  • Esto muestra que para que los programas de fortificación aumenten eficazmente los suministros de Ca en la dieta, se deben considerar cuidadosamente el vehículo alimentario adecuado y la forma química del calcio utilizado.
  • El pan blanco fortificado con carbonato de calcio se encontraba entre las mejores fuentes de Ca identificadas, lo que indica el potencial de la fortificación obligatoria con Ca a gran escala para cumplir con las ingestas recomendadas de este micronutriente.

Efficacy of beta-hydroxy-beta-methylbutyrate, arginine, and glutamine for the prevention of mucositis induced by platinum-based chemoradiation in head and neck cancer: A phase II study.

Kuroki K, Rikimaru F, Kunitake N, Toh S, Higaki Y, Masuda M.

15 de diciembre de 2023

Autora: Carmen Aragón Valera – Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición – Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Miembro del Área de Nutrición de la SEEN. 
 
  • Objetivo del estudio/metaanálisis:
Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado con grupo control en el que se pretenden investigar los efectos de una fórmula enriquecida en HMB, arginina y glutamina (polvo para reconstituir administrado dos veces al día desde el primer hasta el último día de tratamiento) sobre la aparición de mucositis en pacientes que reciben radioquimioterapia (RTQT) por cáncer escamoso de cabeza y cuello. 
  • Contexto del estudio/metaanálisis:
El tratamiento considerado como de elección en las neoplasias de cabeza y cuello en la actualidad es la radioterapia con quimioterapia sensibilizadora basada en platinos. Este régimen de tratamiento consigue la preservación de órganos y tiene muy buenas tasas de supervivencia, pero a la vez produce efectos adversos que comprometen a largo y corto plazo, que comprometen el estado nutricional del paciente, entre ellos la mucositis de grado 3.
  • Población de estudio/metanálisis:
El estudio se realiza con pacientes diagnosticados de neoplasia escamosa de cabeza y cuello en un centro hospitalario de Fukoaka en Japón, y que van a recibir tratamiento con RTQT. La mayoría eran hombres con una edad media de 65 años. En el grupo de intervención se evaluaron 24 pacientes y en el control 34 pacientes. 
  • Novedades que plantea el artículo:
Es el primer estudio con metodología de ensayo clínico en el que se introduce el HMB como farmaconutriente, con el objetivo de reducir las complicaciones de la radioterapia, previamente se han estudiado, glutamina y arginina, pero no la combinación de las 3.
  • Limitaciones del estudio:
La principal limitación de estudio, que reconocen los autores, es que el grupo de no intervención no recibe placebo. Además, el número de pacientes incluidos es pequeño. Por otra parte, no se evalúa el estado nutricional previo al tratamiento y para la valoración del estado nutricional al final de la RTQT el único parámetro que se ha tenido en cuenta es la pérdida de peso.
  • Aplicabilidad clínica del estudio
En España no hay disponible la fórmula con la que se realiza el estudio por lo que la única opción de tratamiento sería la utilización de módulos de cada uno de los farmaconutrientes empleados en el estudio. 
  • Perspectivas de investigación derivadas del estudio
Sería interesante realizar otro ensayo en el que se empleara placebo, para poder evaluar si en realidad este efecto protector se relaciona con los farmaconutrientes o con el mejor estado nutricional de los pacientes que recibieron suplementación nutricional. Otra perspectiva de investigación sería estudiar el efecto de HMB aislado frente glutamina y arginina y a la combinación de los tres. 
  • Opinión personal del estudio
Aunque los resultados del estudio son buenos me parece que se podría haber mejorado incluyendo un grupo control que recibiera suplemento nutricional con el mismo aporte calórico y de aminoácidos, porque el efecto protector que se describe en el artículo también puede ser derivado del mejor estado nutricional de los pacientes que recibieron tratamiento.
  • Conclusiones principales del estudio
    • La progresión a mucositis grado 3 fue menor en el grupo de intervención (25%) que en el grupo de no intervención (64,7%).
    • La aparición de mucositis avanzó más en el grupo de no intervención conforme se acumulaba dosis de radiación, a diferencia del grupo de intervención.
    • No hubo diferencias en los requerimientos de analgésicos opioides
    • La pérdida de peso fue mayor en el grupo de no intervención 8,9% vs 5,89%.
 
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