Caso Clínico 57

PRIMUM NON NOCERE: CUANDO LA PERCEPCIÓN DEL PACIENTE PRIMA SOBRE LAS DECISIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA CLINICA
Mujer de 83 años en seguimiento desde 2012 por cuadro malabsortivo secundario a insuficiencia intestinal por enteritis rádica tras tratamiento de cáncer de endometrio y gastrectomía subtotal por adenocarcinoma gástrico.
En la 1º valoración la paciente tenía 39 kg (con una pérdida de peso previa del 11% en 3 meses), un IMC bajo (16,2 kg/m²) y una masa muscular disminuida con fuerza conservada (dinamometría 16 kg -en el límite inferior de la normalidad-; índice de masa muscular esquelética apendicular (IMMA) estimado en base a la circunferencia de pantorrilla de 5,35 kg/m2 -<5,7 kg/m2-), estableciendo el diagnóstico de desnutrición grave según criterios GLIM. Se inicia suplementación nutricional oral (SNO) con fórmula polimérica normoproteica-normocalórica con fibra soluble para control de diarrea y recomendaciones dietéticas para gastrectomía. No obstante, durante el seguimiento presenta pérdida progresiva de peso (35,5 kg > 34,8 kg > 32,6 kg) pese a cumplir e incluso superar los requerimientos energéticos-proteicos mediante la dieta, destacando irregular adherencia a SNO (mala tolerancia a fórmula normoproteica-normocalórica con fibra soluble, por meteorismo, y a oligomérica hiperproteica, por pirosis).
Como comorbilidades asociadas al cuadro destacan:

Diarrea crónica con difícil control pese a utilizar enzimas pancreáticas (por sospecha de insuficiencia pancreática exocrina postgastrectomía), Loperamida y tratamiento empírico con Resincolestiramina (por posible malabsorción de sales biliares).
Diversos déficits vitamínicos y de oligoelementos por los que requiere suplementación (vitamina B12, vitamina D y hierro)
Enfermedad metabólica ósea estable (DMO 2022 cuello femoral T score <-3,1 y lumbar T score <-3,3) sin tratamiento (planteado previamente inicio de teriparatida o zoledrónico). Hiperparatiroidismo normocalcémico. Fractura humeral en 2007.

Litiasis renal 2º a hiperoxaluria, controlada con dieta baja en oxalatos, e hipocitraturia.

Se planteó el inicio de nutrición parenteral domiciliaria (NPD), pero de manera concomitante se diagnosticó linfoma no Hodgkin folicular para el que se planteó tratamiento activo (Bendamustina-Rituximab). La paciente desestimó en este momento el tratamiento nutricional por vía parenteral. En los últimos años, coincidiendo con la remisión del linfoma, había presentado recuperación parcial del peso (hasta 34 kg), no obstante, en el momento actual ha vuelto a perder peso y pese a conservarse la fuerza, ha empeorado su masa muscular.
En la última valoración realizada se mantiene la situación de desnutrición grave sin sarcopenia:

Peso: 32,3 kg, talla 1,50 m, IMC 14,4 kg/m2. Presión arterial 173/81 mmHg.
Perímetro de la pantorrilla 26,3 cm, sin edemas. IMMA 4,65 kg/m2 (disminuido).
Test de la silla 5 repeticiones en < 15 segundos (normal).

Mantiene SNO con fórmula oligomérica, así como tratamiento con enzimas pancreáticas y Loperamida, disminuyendo la frecuencia de deposiciones. Dada la situación de desnutrición grave según criterios GLIM, se ha vuelto a explicar la indicación de NPD, pero la paciente rechaza nuevamente por la posible repercusión sobre su calidad de vida (actualmente independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria sin deterioro de su función física) y la sensación subjetiva de bienestar a pesar de los parámetros de desnutrición.

2. En relación al tratamiento complementario en los casos de enteritis rádica

3. Con respecto a las recomendaciones dietéticas y al soporte nutricional aconsejado en estos casos:

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