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Los pacientes con tumores malignos extra-adrenales y lesiones adrenales presentan tasas similares de hipercortisolismo subclínico a las de los pacientes con incidentalomas adrenales verdaderos

01 de abril de 2019

Se presenta el artículo con título “Los pacientes con tumores malignos extra-adrenales y lesiones adrenales presentan tasas similares de hipercortisolismo subclínico a las de los pacientes con incidentalomas adrenales verdaderos” publicado online en Febrero 2019 en la revista Hormones, autora la Dra. Alexandra Chrisoulidou, del S. de Endocrinología del Hospital Cáncer Theagenio (Grecia).

RESUMEN:
Objetivo: Con frecuencia, a lo largo del seguimiento de los pacientes con cáncer, se detectan lesiones suprarrenales en las imágenes de la tomografía computarizada (TC). En estos pacientes, no se ha estudiado en profundidad la frecuencia de Síndrome de Cushing subclínico (SCS). El objetivo de este estudio fue investigar la presencia de SCS en pacientes con cáncer y lesiones suprarrenales en comparación con los pacientes con incidentalomas suprarrenales verdaderos.
Diseño: Se estudiaron 95 pacientes con lesiones suprarrenales: 57 pacientes (grupo A, 20 hombres y 37 mujeres) tenían antecedentes de patología tumoral extra-adrenal y las lesiones suprarrenales se descubrieron durante la estadificación del cáncer primario; y 38 pacientes (grupo B, 6 varones y 32 mujeres) tenían incidentalomas suprarrenales. El IMC era similar en ambos grupos. Para asegurar un bajo riesgo de enfermedad suprarrenal metastásica, todas las lesiones adrenales presentaban un valor de atenuación no potenciado de <10 HU en la TC. Se midieron los niveles plasmáticos de cortisol y ACTH matutinos. En todos los participantes se realizó una prueba de supresión nocturna con dexametasona (TSD); y en el caso de resultados anormales, también se evaluó el cortisol en orina de 24 horas y la prueba de supresión con dexametasona en dosis bajas. Los puntos de corte del cortisol sérico tras el TSD fueron 1.8 y 5 μg/dl.
Resultados: Cuando se empleó el punto de corte de 1,8 μg/dl en el TSD, el 42,1% del grupo A y el 39,5% del grupo B presentaban resultados anormales (p = 0,95). Al aplicar el umbral de 5 μg/dl tras el TSD, el 5.3% del grupo A y el 13.2% del grupo B no suprimían el cortisol con el TSD (1mg) (p = 0,18). Se encontró que el IMC y el tamaño de la lesión adrenal eran los principales factores que influían en la supresión del cortisol tras el TSD en ambos grupos.
Conclusiones: Los pacientes con tumores malignos extra-adrenales y lesiones suprarrenales presentaron tasas similares de SCS a las de los pacientes con incidentalomas suprarrenales verdaderos.

COMENTARIOS
En el apartado de introducción, es importante destacar los siguientes aspectos referentes a las lesiones adrenales en pacientes con tumores extra-adrenales: 1) No cumplen el criterio estricto de “incidentaloma adrenal”; 2) En un 20-70% de los casos se corresponden con metástasis; 3) Existen pocos estudios que investiguen la presencia de Síndrome de Cushing subclínico (SCS) en estas lesiones (y además existe controversia en los hallazgos) y 4) Cuando producen hipersecreción de cortisol es importante detectarlo, y tratarlo si es preciso, dada su asociación con una mayor morbimortalidad y deterioro de la calidad de vida (debemos tener en cuenta que, en la actualidad, con la mejora en la supervivencia de muchos cánceres, este es un aspecto tan importante como en aquellos pacientes con incidentalomas adrenales “verdaderos”).

En cuanto al diseño del estudio (material y métodos), cabe señalar que se trata de un estudio prospectivo con una n de 95 pacientes (57 grupo A (lesión maligna extra-adrenal) y 38 grupo B (no historia de cáncer)). Es importante observar las características clínicas de la población a estudio. Se consideraron criterios de exclusión un índice de masa corporal (IMC) >30kg/m2, tratamiento con glucocorticoides o quimioterapia en los últimos 6 meses, Karnofsky <90 y >10 UH en la tomografía computarizada (TC). Con ello, se elimina un porcentaje elevado de causas de falsos positivos (FP) en el test de supresión de dexametasona (TSD) y se reduce considerablemente el riesgo de malignidad de la lesión adrenal (>10 UH en la TC). Se emplearon como puntos de corte del TSD, 1.8µg/dl y 5µg/dl (el primer punto de corte nos ofrece una alta sensibilidad en el diagnóstico de SCS, y el segundo, una elevada especificidad).

Ya centrándonos en los resultados, se observan los siguientes datos:
  1. Características clínicas de subgrupos (grupo A vs grupo B): no sedetectaron diferencias significativas en el IMC, tamaño de la lesión adrenal, bilateralidad/unilateralidad, hipertensión ni diabetes. La distribución similar de estos parámetros/características permite que los resultados obtenidos al realizar comparaciones entre subgrupos presenten una mayor fiabilidad al existir una distribución homogénea de posibles variables responsables de FP en TSD (por ejemplo, la diabetes mal controlada) o reconocidas como factores de riesgo de SCS (como, por ejemplo, el mayor tamaño de la lesión adrenal).
    La única diferencia significativa observada entre subgrupos fue en la media de edad (mayor edad para el grupo A: 67 (48-83) vs 62 (41-74) años, p<0.001). No obstante, en principio este hallazgo no afectaría a la interpretación de los resultados de los test aplicados para comparar resultados entre subgrupos (la edad no se considera per se un factor de riesgo de SCS).
  2. Estudio hormonal en subgrupos (grupo A vs grupo B): En el estudiobasal, no se encontraron diferencias significativas en los niveles medios de cortisol sérico basal (µg/dl): 16.45 (7.69-30.76) vs 13.91(5.89-27.86), DHEAS (µg/dl): 49.5 (11.1-199.2) vs 43.4 (20.2-201.3), cortisol libre urinario (µg/24h): 65 (17.3-146) vs 67 (24-265). Únicamente se detectaron niveles medios de ACTH (pg/ml) significativamente más elevados en el grupo A vs grupo B: 23.6 (10-73.8) vs 16.4 (1.5-56.9), p<0.05.
  3. SCS en subgrupos (grupo A vs grupo B): No se detectaron diferenciassignificativas en la prevalencia de SCS para el punto de corte de 1.8 µg/dl ni de 5 µg/dl en el TSD (42.1 vs 39.5% (p=0.95) y 5.3 vs 13.2% (p=0.18), respectivamente). Estos hallazgos probablemente expliquen por qué tampoco se habían detectado diferencias en los parámetros comentados en el punto 2). Sin embargo, podemos observar que sí existe una tendencia a una mayor prevalencia de SCS para el grupo B vs grupo A para el punto de corte de 5 µg/dl (más del doble), y quizás la no significación estadística tenga relación con la n del estudio. Este hallazgo probablemente sea el que justifique la presencia de un nivel de ACTH significativamente más bajo en el grupo B vs grupo A (aunque aquí tenemos que tener en cuenta otros aspectos como la labilidad de la muestra de ACTH).
  4. Factores relacionados con los niveles de cortisol tras el TSD: el IMC (paraIMC ≤30kg/m2) y los niveles de ACTH se asociaban de forma negativa con el cortisol tras el TSD (a mayor IMC, y a niveles de ACTH más elevados, cortisol tras TSD más bajo) (p=0.04 y 0.016, respectivamente). El tamaño de la lesión adrenal y los niveles de DHEAS presentaban una asociación positiva con el cortisol tras el TSD (p=0.001 y 0.043, respectivamente). De estos hallazgos llaman la atención: a) La asociación inversa entre IMC y cortisol tras TSD (los autores proponen que un IMC más bajo refleja una enfermedad más avanzada en los pacientes con cáncer, lo que podría justificar una mayor prevalencia de SCS en base al TSD) y b) La relación positiva entre DHEAS y cortisol tras TSD (aunque respecto a la utilidad de la DHEAS baja como marcador de SCS existe más controversia, en diversos estudios se encuentra una asociación negativa entre niveles de DHEAS y TSD)

En la discusión, destacaría el apartado específicamente referente a lesiones adrenales en pacientes con tumores malignos extra-adrenales. Señalan los siguientes puntos:
  1. No todas las lesiones adrenales son metástasis. El riesgo depende,principalmente, del tipo de cáncer (por ejemplo, bajo riesgo en cáncer de colon y de tiroides y elevado en el cáncer de próstata y de pulmón) y del estadio tumoral (mayor riesgo en estadios avanzados).
  2. La complejidad del diagnóstico de SCS en los pacientes con neoplasias,debido a la posible existencia de hipercortisolismo relacionado con el tumor (en estudios previos se demuestra que estos pacientes presentan niveles más elevados de cortisol en el TSD frente a los pacientes sin cáncer, por ello podría ser recomendable emplear un punto de corte de 5µg/dl en este subgrupo de pacientes). No obstante, en este estudio no se encuentran diferencias significativas en la prevalencia de SCS entre subgrupos (grupo A vs B) para los 2 puntos de corte del TSD.
  3. También se debe tener en cuenta la posibilidad de hipocortisolismo enlos pacientes con cáncer, debido a la infiltración bilateral de las glándulas adrenales (principalmente en caso de linfomas). En este estudio no se reportó ningún caso de insuficiencia suprarrenal.
La relevancia de este estudio radica en que es uno de los pocos estudios prospectivos y con una mayor n de pacientes, que se centra en el estudio de hipercortisolismo subclínico en pacientes con neoplasias malignas extra-adrenales, situación relativamente frecuente (y con incidencia creciente) en nuestra práctica clínica diaria. Con los datos presentados en este artículo, los autores concluyen que la tasa de SCS en pacientes con tumores malignos extra-adrenales y lesiones adrenales es similar a la de pacientes con incidentalomas adrenales. Sugieren que se pueden aplicar las mismas recomendaciones de seguimiento y tratamiento de las guías actuales en los pacientes con lesiones adrenales y tumores malignos extra-adrenales con las mismas características que los del estudio.

Referencia:
Chrisoulidou A et al. Hormones (Athens). 2019.
https://doi: 10.1007/s42000-019-00092-x.
 
 
Comentado por:  
Marta Araujo Castro. F.E.A Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
Contacto: martaazul.2a@hotmail.com